■ 요양비의 의료급여 기준 및 방법 [별지 제5호서식] <신설>
당뇨병환자 소모성 재료 처방전(연속혈당측정용 전극)
※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.	(앞쪽)
① [ ] 재발급
보장기관명(기호)
② 진료받은 사람	성명	주민등록번호
전화번호	휴대전화번호
주소
진료과목		상병명		상병코드		진단확인일
처방전 확인사항
당뇨병 구분	[ ] 제1형 당뇨병
제1형 당뇨병 * (1)(2) 동시 만족	(1)	다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] c-peptide 0.6ng/ml 이하 [ ] 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하 [ ] 24시간 소변 시펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만 [ ] 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력 [ ] 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우
(2)	[ ] 인슐린 투여
구분	③ 확인사항
제1형 당뇨병	[ ] 연속혈당측정 시작일 ( ) ~ 종료일 ( ), 기간 동안 착용일수 ( )일 또는 착용비율 ( )% [ ] 당 평균값 ( )mg/dl [ ] 변동계수 ( )% 혹은 표준편차 ( )mg/dl [ ] 당화혈색소 검사내역 : 시행일 ( ), 검사수치 ( )%
처방 및 지시사항
제조 또는 수입업소( ), 제품명( )
④ 총 처방기간
⑤ 처방개수
처방전 사용기간	처방기간	※ 사용기간 내에 구입·제출하여야 합니다.
년 월 일
의료급여기관명(기호) :	( ) (의료급여기관 직인)
담당의사 성명(면허번호) :	( 제 호 ) (서명 또는 인)
전문과목(전문의 자격번호) :	( 제 호 )
210㎜×297㎜[백상지 80g]
	`

(뒷 면)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.

3. 처방전은 반드시 내과․소아청소년과․가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다.

4. 총 처방기간은 해당 전문의의 판단에 따라 최대 90일 이내에서 처방이 가능합니다.(단, 최초처방은 4주 이내)

5. 처방전 발행의사는 환자의 효과적인 당뇨 자가관리를 위해 혈당검사 기록 등 환자의 상태를 확인하여 당뇨병 소모성 재료를 처방할 수 있습니다.

6. 당뇨병 소모성 재료의 기준금액은 아래와 같습니다.

지원대상자	기준금액
제1형 당뇨병환자	70,000원/주

작성방법

① 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우“재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다.

② 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

③ 확인사항 중 해당되는 모든 항목에 [✔] 표시를 한 후 내용을 기재합니다.

- 날짜는 CCYYMMDD의 형식으로 표기하십시오. (예시) 20190101

- 변동계수 혹은 표준편차와 당화혈색소 검사수치는 소수 첫째자리까지 기재합니다.

- 가장 최근의 당화혈색소 검사 일자와 수치를 기재합니다.

④ 총 처방기간은 주 단위로 기재합니다.

총 처방기간은 해당 전문의의 판단에 따라 최대 90일 이내에서 처방이 가능합니다.(단, 최초처방은 4주 이내)

⑤ 처방기간동안 처방하는 연속혈당측정용 전극의 개수를 기재합니다.